Aanmeldformulier Korsakov

Pagina 1 van 4
  1. Cliëntgegevens
  2. Relevante medische voorgeschiedenis
  3. Facturatie
  4. Gegevens verwijzer
Cliëntgegevens
Aanhef
Het burgerservicenummer bestaat uit 9 cijfers.
Dit gaat om het telefoonnummer van de cliënt, niet van de verwijzer.
Gaat de cliënt akkoord met aanmelding *

De aanmelding kan alleen worden voltooid als de cliënt akkoord gaat met de aanmelding.

WLZ-Indicatie aanwezig *
Is de cliënt woonachtig in een REC of DEC NAH+? *
Is er voor deze cliënt afgelopen jaar een CCA traject geweest bij een ander REC of DEC NAH+? *
Is deze aanvraag gedaan in overleg met het andere REC/DEC? *
Is het CCE betrokken geweest? *